087.jpg

Естественные роды после кесарева сечения

Большинство женщин, перенесших кесарево сечение в поперечном направлении в нижнем отделе матки (как сегодня выполняется большинство кесаревых сечений), МОГУТ родить еще одного ребенка естественным путем. Кроме того, некоторые женщины, у которых было более одного кесарева сечения, являются хорошими кандидатами на плановые вагинальные роды после кесарева сечения, также известные как «попытка родов».

 

Шансы естественных родов после предыдущего кесарева сечения

Средняя вероятность естественных родов через естественные родовые пути после одного кесарева сечения составляет 72–75%. У женщин после двух кесаревых сечений шансы несколько ниже и составляют 71%.

Вероятность естественных родов после кесарева сечения составляет даже более 90% у женщин, у которых, помимо кесарева сечения, в прошлом были вагинальные роды.

Другие факторы, повышающие ваши шансы на естественные роды после кесарева сечения, включают:

  • самопроизвольное начало и течение родов
  • родовая зрелость шейки матки при поступлении в родильный зал (высший балл по шкале Бишопа).

В свою очередь, некоторые обстоятельства означают, что статистические шансы естественных родов несколько ниже. К ним относятся:

  • повторяющиеся показания к кесареву сечению (т. е. отсутствие прогресса в родах при предыдущих родах, непропорциональные роды)
  • ожирение
  • необходимость вызвать роды
  • роды после 40 недель беременности
  • возраст роженицы старше 40 лет
  • гипертония

 

Ни один из вышеперечисленных факторов не является абсолютным противопоказанием к попытке родов! Более того, цитируя авторов британских рекомендаций VBAC от 2015 г., даже сочетание нескольких факторов из этого перечня (отсутствие кесарево в родах в прошлом, необходимость стимуляции родов, ИМТ более 30 кг/м2, предшествующие кесарево сечения вследствие отсутствие прогресса в родах) по-прежнему оставляет 40% шанс на естественные роды.

 

Неклинические факторы, влияющие на вероятность естественных родов после кесарева сечения

Все описанные выше факторы связаны со здоровьем женщины, течением ее беременностей и родов. Это так называемые клинические факторы.

Однако не менее важными и влияющими на шансы родить естественным путем после кесарева сечения являются неклинические факторы, в том числе:

  • подход лечащего врача к родам
  • место родов
  • отношение персонала родильного зала к родам, их опыт сопровождения таких родов, интенсивность страха перед судебными исками
  • поддержка окружающих

Конкретные родильные дома, а также отдельные врачи и акушерки часто существенно различаются по подходу к естественным родам после кесарева сечения. Нередко одна и та же акушерская ситуация совершенно по-разному оценивается несколькими разными специалистами. Поэтому в случае сомнений стоит не полагаться на одно мнение, а поискать специалистов, имеющих опыт естественных родов, и получить дополнительные консультации (иногда и вне места жительства).

 

Риски естественных родов после кесарева сечения

Каждое рождение несет в себе определенную степень риска. В случае естественных родов после кесарева сечения риск несколько выше, чем при родах у женщины без кесарево в анамнезе, хотя абсолютные цифры все еще невелики, а преимущества многочисленны, поэтому естественные роды после кесарева сечения является решением, рекомендованным для большинства женщин экспертами по всему миру.

Говоря о рисках, связанных с родами после кесарева сечения, следует четко различать 4 понятия:

  • плановое повторное кесарево сечение
  • попытка родов
  • естественные роды после кесарева сечения
  • попытка родов, закончившаяся повторным кесаревым сечением.

Каждый из вышеперечисленных сценариев несет в себе риск потенциальных осложнений. Наименьший риск связан с завершенными родами после кесарево, наибольший — с попыткой родоразрешения, закончившейся повторным кесаревым сечением, особенно если это сечение выполняется в экстренном порядке. Уровень риска, связанный с повторным плановым кесаревым сечением, находится где-то посередине.

Частота отдельных осложнений одинакова и сохраняется на низком уровне. Наибольший риск для материнских инфекций и респираторных заболеваний у новорожденных. Другие осложнения встречаются менее чем в 1 - 1,3% случаев:

  • переливание материнской крови
  • удаление матки
  • материнская периоперационная травма
  • периоперационная травма у ребенка 
  • гипоксически-ишемическая энцефалопатия

Наиболее тяжелые осложнения - смерть ребенка и смерть матери встречаются реже всего:

  • перинатальная смерть ребенка (0,13%)
  • материнская смертность (0,0019%).
  • разрыв матки

Осложнением, которое больше всего беспокоит и женщин, и врачей в родах после кесарева сечения, является разрыв матки.

 

Рубец на матке — более слабое место, которое в некоторых случаях может открыться во время родов. К счастью, такая ситуация встречается редко - это касается примерно 0,5% случаев родов после одного кесарева сечения и 1,36% случаев родов после двух кесаревых сечений.

Разрыв матки в рубце не всегда выглядит одинаково. Степень риска для матери и ребенка зависит от вида разрыва матки, скорости диагностики осложнения и предпринятого вмешательства (экстренное кесарево сечение).

Мы можем выделить:

  • незаполненные трещины (целостность мышцы матки нарушена, в то время как брюшина, окружающая мышцу матки, остается неповрежденной; этот тип трещины известен как рубцовое расхождение швов; может быть симптоматическим или бессимптомным; бессимптомные расхождения могут быть обнаружены во время кесарево сечение, выполненное по другим показаниям или во время ручного контроля послеродового рубца);
  • полностенные разрывы (нарушение непрерывности всех слоев матки (как мышечного слоя, так и брюшины; плод может или не может быть изгнан в брюшную полость; это очень редкая, но наиболее рискованная ситуация, требующая немедленного вмешательства) .

 

Если во время родов медицинские работники наблюдают симптомы, указывающие на разрыв, будет выполнено немедленное кесарево сечение. Если расхождение рубца протекает бессимптомно и обнаруживается только после родоразрешения, то при отсутствии обильного кровотечения оно не требует оперативного вмешательства - заживает самостоятельно по мере послеродового сокращения мышцы матки.

 

Преимущества естественных родов после кесарева сечения

Почему естественные роды после кесарева сечения является рекомендуемым путем родов для большинства женщин после кесарева сечения? Естественное родоразрешение беременности после кесарева сечения имеет много преимуществ как для женщины, так и для ребенка.

Преимущества для матери:

  • меньшая потеря крови
  • меньший риск инфекций
  • более короткое пребывание в больнице
  • быстрое восстановление после родов
  • возможность переживания приподнятого психического состояния, удовлетворения эмоциональных потребностей, связанных с родами

Предотвращение краткосрочных и долгосрочных послеоперационных осложнений (например, постдуральных головных болей, внутрибрюшинных спаек, предлежания плаценты или сросшихся при последующей беременности, эндометриоза в рубце после кесарева сечения, беременности в рубце после кесарева сечения).

Преимущества для ребенка:

  • меньший риск адаптационных нарушений (особенно нарушений дыхания) у новорожденного
  • колонизация новорожденного физиологической бактериальной флорой, полезной для иммунной системы 
  • более благоприятные условия для создания связи между матерью и ребенком
  • увеличение частоты грудного вскармливания.

 

Противопоказания к естественным родам после кесарева сечения

Большинство женщин с кесаревым сечением в анамнезе могут попытаться родить естественным путем при следующей беременности. Однако в некоторых случаях это противопоказано, и рекомендуемым способом прерывания следующей беременности является повторное кесарево сечение. К абсолютным противопоказаниям относятся:

  • состояние после классического кесарева сечения (вертикальный разрез матки в теле от пупка вниз, в настоящее время применяется редко, в исключительных случаях, например, при кесаревом сечении на очень раннем сроке беременности, когда нижняя часть матки еще недостаточно развита)
  • состояние после разрыва матки
  • противопоказания к естественным родам, кроме кесарева сечения (например, предлежание плаценты, поперечное положение плода).

Также обычно противопоказаниями к родам являются:

  • состояние после обширной операции на маточной мышце (особенно после удаления миомы)
  • состояние после кесарева сечения с нестандартным разрезом матки (например, в форме перевернутой буквы Т или J).

Однако в последних двух акушерских ситуациях британский RCOG рекомендует индивидуальное решение о пути родоразрешения, допуская в некоторых случаях возможность родов.

Следующие НЕ являются абсолютными противопоказаниями для родов (это означает, что в этих случаях возможность родов не следует заранее перечеркивать, а следует оценивать каждую акушерскую ситуацию индивидуально; часто возможны естественные роды):

  • состояние после более чем 1 кесарева сечения
  • прогнозируемая макросомия плода
  • беременность двойней
  • состояние после кесарева сечения из-за отсутствия прогресса в родах или диспропорции матери и плода
  • короткий промежуток между родами
  • состояние после 40 недель беременности
  • необходимость вызвать роды
  • гестационный диабет или сахарный диабет до беременности
  • преждевременные роды
  • состояние после кесарева сечения до 30 недель беременности
  • антенатальная ультразвуковая оценка толщины нижнего отдела матки (рубца) <2 мм.

Также важно, что состояние после кесарева сечения НЕ является противопоказанием к применению эпидуральной анестезии в родах.

 

 


Список используемой литературы:

Роды после кесарева сечения, «Руководство Королевского колледжа акушеров и гинекологов», 2015 г., № 45, https://www.mp.pl/ginekologia/wycyczne/rcog/147465,porodpoprzebytym-cieciu-cesarskim-zystyczne-rcog -№45 -октябрь-2015

Вагинальные роды после кесарева сечения, «Практический бюллетень ACOG», номер 184, ноябрь 2017 г.,


© 2022. Копирование разрешено только при условии использования активной ссылки на сайт VSE-O-BEREMENNOSTI.RU